Bệnh lao

MỤC LỤC

Tổng quan

Các khái niệm liên quan bệnh lao

Phân loại bệnh lao

Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lao

Chẩn đoán bệnh lao

Điều trị bệnh lao

Lao kháng thuốc

Các phương pháp điều trị hỗ trợ

Theo dõi quá trình điều trị lao

Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao

Lao tiềm ẩn

Cách phòng bệnh lao

 

TỔNG QUAN

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tổng cộng có 1,25 triệu người tử vong vì bệnh lao vào năm 2023. Trên toàn thế giới, bệnh lao có thể đã trở lại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới do một tác nhân truyền nhiễm duy nhất. Bệnh lao cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhiễm HIV và là nguyên nhân chính gây tử vong liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh.

Năm 2023, ước tính có 10,8 triệu người mắc bệnh lao trên toàn thế giới, bao gồm 6,0 triệu nam giới, 3,6 triệu phụ nữ và 1,3 triệu trẻ em.

Bệnh lao kháng đa thuốc vẫn là một cuộc khủng hoảng sức khỏe cộng đồng và là mối đe dọa đối với an ninh y tế. Chỉ có khoảng 2 trong 5 người mắc bệnh lao kháng thuốc được điều trị vào năm 2023.

Theo báo cáo của WHO năm 2023, Việt Nam xếp thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới. Uớc tính vào năm 2022, Việt Nam có thêm 172.000 người mắc lao và khoảng 13.000 người tử vong do lao, cao hơn số người tử vong vì tai nạn giao thông.

CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN BỆNH LAO

Bệnh lao: là một bệnh lây nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh lao có thể gây tổn thương ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Bệnh lao lây qua đường không khí do hít phải các hạt bụi nhỏ có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi. Bệnh lao có thể gây tử vong, nhưng có thể điều trị khỏi và phòng tránh được.

Lao tiềm ẩn: Là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của vi khuẩn gây bệnh lao ở người nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.

Có 3 đối tượng khi đề cập đến bệnh lao, đó là:

Người tiếp xúc: Là thành viên sống cùng nhà hoặc người làm việc, học tập cùng phòng ở cơ quan, trường học… với người mắc bệnh lao phổi;

Người nghi mắc bệnh lao: Chưa được bác sĩ chẩn đoán chắc chắn, chỉ mới nghi ngờ là mắc bệnh lao.

Người mắc bệnh lao: Đã được bác sĩ chẩn đoán xác định là mắc bệnh lao.

Chi tiết về cách chẩn đoán Người nghi mắc bệnh lao và Người mắc bệnh lao được đề cập bên dưới trong phần “Chẩn đoán bệnh lao”.

Hình ảnh vi khuẩn lao dưới kính hiển vi điện tử. Ảnh: harvard.edu

PHÂN LOẠI BỆNH LAO

Có nhiều loại bệnh lao và cũng có nhiều cách phân loại bệnh lao. Dưới đây là các cách phân loại bệnh lao phổ biến:

1. Theo vị trí giải phẫu:

a) Lao phổi: Bệnh lao có tổn thương ở trong phổi như nhu mô phổi hoặc phế quản.

b) Lao ngoài phổi: Bệnh lao có tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi, như: màng phổi, hạch ngoại biên, ổ bụng, đường tiết niệu sinh dục, da, xương khớp, màng não, màng tim...

2. Theo tiền sử điều trị bệnh lao:

a) Lao mới: người bệnh mới được chẩn đoán mắc bệnh lao, chưa bao giờ được điều trị thuốc chống lao hoặc mới sử dụng thuốc chống lao dưới 01 tháng.

b) Điều trị lại: là người bệnh đã từng sử dụng thuốc chống lao từ 01 tháng trở lên, bao gồm:

- Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác nhận là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị trong lần điều trị gần nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao (bao gồm tái phát hoặc tái nhiễm).

- Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở lần điều trị gần nhất.

- Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở lần điều trị gần nhất.

- Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không rõ kết quả điều trị lần gần nhất.

c) Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị lao: là người bệnh không thuộc vào bất cứ phân loại nào ở trên.

3. Theo tình trạng nhiễm HIV:

a) Người bệnh lao HIV dương tính: người bệnh được chẩn đoán lao và có kết quả xét nghiệm HIV (+) tại thời điểm chẩn đoán lao hoặc có bằng chứng ghi nhận đang tham gia vào chương trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS.

b) Người bệnh lao HIV âm tính: người bệnh được chẩn đoán lao và có kết quả xét nghiệm HIV (-) tại thời điểm chẩn đoán lao.

c) Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: người bệnh được chẩn đoán lao và không có kết quả xét nghiệm HIV hoặc không có bằng chứng ghi nhận đang tham gia vào chương trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS.

4. Theo bằng chứng vi khuẩn

a) Lao có bằng chứng vi khuẩn: là người bệnh được chẩn đoán lao dựa vào kết quả xét nghiệm có bằng chứng vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm.

b) Lao không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm khác): là khi không có “bằng chứng vi khuẩn” nhưng vẫn được chẩn đoán lao và chỉ định phác đồ điều trị lao đầy đủ bởi bác sĩ.

5. Theo tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn lao:

a) Lao nhạy cảm thuốc: người bệnh được chẩn đoán lao và không có bằng chứng là do vi khuẩn lao kháng thuốc gây ra.

b) Lao kháng thuốc: bệnh lao gây ra bởi vi khuẩn lao kháng với bất cứ thuốc chống lao nào.

XÉT NGHIỆM ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO

Có nhiều loại xét nghiệm và các kỹ thuật khác nhau để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị bệnh lao.

1. Các xét nghiệm vi sinh

- Nhuộm soi trực tiếp AFB: Các trực khuẩn lao có đặc tính khánh acid (AFB: Acid Fast Bacilli) nên sử dụng các kỹ thuật đặc biệt để nhuộm soi trực tiếp mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩn lao.

- Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện lao nhanh: Gồm các xét nghiệm lao đơn thuần hoặc xét nghiệm lao đồng thời phát hiện tính kháng thuốc như Xpert MTB/RIF; Xpert MTB/RIF Ultra; khuếch đại acid nucleic (NAATs)… hay xét nghiệm tìm đồng thời vi khuẩn lao và HIV.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy có vi khuẩn lao là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao và sau đó thực hiện xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao (kháng sinh đồ). Nuôi cấy có thể được thực hiện với tất cả các loại bệnh phẩm (trừ máu) như đờm, dịch màng phổi… Tuy nhiên xét nghiệm này mất nhiều thời gian.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Chương trình Chống lao quốc gia tại Việt Nam khuyến khích sử dụng xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện lao và lao kháng thuốc nhanh, thay thế cho nhuộm soi trực tiếp AFB.

2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang ngực thẳng, nghiêng: Để chẩn đoán và theo dõi điều trị lao phổi hoặc lao ngoài phổi có phối hợp với lao phổi

- Chụp X quang thẳng, nghiêng cơ quan, bộ phận nghi ngờ lao: Ví dụ như khi nghi ngờ lao cột sống, xương khớp…

- Chụp cắt lớp vi tính ngực, bộ phận nghi ngờ lao (CT scan): Khi các tổn thương trên phim chụp X quang ngực hay siêu âm không rõ hoặc khi cần hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, tìm biến chứng.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Khi nghi ngờ lao ở các cơ quan khác ngoài phổi như lao trong ổ bụng, lao cột sống, lao hạch…

- Siêu âm: Siêu âm nhiều cơ quan khác nhau để giúp chẩn đoán phân biệt hay khi nghi ngờ lao ở các cơ quan khác như màng phổi, màng tim, ổ bụng, ổ khớp, tìm áp xe cạnh cột sống… Siêu âm còn giúp hướng dẫn chẩn đoán & can thiệp điều trị (như dẫn lưu, sinh thiết) các cơ quan nghi tổn thương do lao

- Chọc dò: Để dẫn lưu, hoặc để chẩn đoán và để sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT scan hoặc MRI.

3. Nội soi, chọc dò, sinh thiết

- Nội soi khí, phế quản: Hỗ trợ chẩn đoán lao phổi, lấy bệnh phẩm làm sinh thiết làm xét nghiệm vi sinh ở trẻ em hoặc người bệnh không thể khạc đờm.

- Chọc dò các bộ phận nghi tổn thương do lao: lao màng não, lao màng phổi, lao màng tim, lao màng tinh hoàn, lao ổ bụng, lao khớp, lao cột sống, lao hạch

- Sinh thiết bộ phận nghi tổn thương lao: Để chẩn đoán xác định lao hoặc chẩn đoán phân biệt căn nguyên khác.

4. Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

- Chọc hút kim nhỏ (FNA: Fine needle aspiration): Để chẩn đoán tế bào học, áp dụng cho tất cả các khối sưng, có dịch, nốt, hạch…

- Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm sinh thiết.

- Soi nhuộm kỹ thuật đặc biệt để tìm vi khuẩn lao: Để chẩn đoán lao trên người nghi lao và theo dõi điều trị lao trên người bệnh lao.

- Chẩn đoán hóa mô miễn dịch.

5. Một số xét nghiệm khác tùy trường hợp

- Xét nghiệm đo nồng độ protein phản ứng C (CRP).

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

- Đo chức năng hô hấp, test giãn phế quản.

- Điện tim.

- Xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn:

    + Phản ứng Mantoux: Xét nghiệm khảo sát phản ứng da sau khi tiêm tuberculin, nên còn được gọi là TST (tuberculin skin test). Các tên gọi khác là phản ứng lao tố, test da, test nội bì.

    + Xét nghiệm da sử dụng kháng nguyên từ vi khuẩn lao người (TBST: Tuberculosis antigen-based skin test)

    + Xét nghiệm IGRA (Interferon-Gamma Release Assay): Đây là xét nghiệm máu giúp xác định xem một người có bị nhiễm vi khuẩn lao hay không, ngay cả khi không có triệu chứng. Khi có vi khuẩn lao trong cơ thể, các tế bào bạch cầu sẽ phóng thích interferon-gamma khi tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn lao.

CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO

Người nghi mắc bệnh lao và người mắc bệnh lao sẽ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn sau đây.

1. Người nghi mắc bệnh lao: Là người có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao,

- Tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao,

- Hình ảnh bất thường nghi lao trên X quang ngực hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao

a) Lao phổi:

Ở người lớn: Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất. Ngoài ra có thể có các biểu hiện:

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi;

- Sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 2 tuần;

- Ra mồ hôi đêm;

- Đau ngực, đôi khi khó thở.

Ở trẻ em: Bệnh diễn biến kéo dài trên 2 tuần, với ít nhất một trong các biểu hiện:

- Ho kéo dài;

- Khò khè kéo dài, tái diễn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản;

- Giảm cân hoặc không tăng cân không rõ nguyên nhân trong vòng 3 tháng gần đây;

- Sốt không rõ nguyên nhân;

- Mệt mỏi, giảm chơi đùa;

- Chán ăn;

- Ra mồ hôi đêm;

- Triệu chứng viêm phổi cấp tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh 2 tuần.

b) Lao ngoài phổi: Có thể có các triệu chứng toàn thân và các triệu chứng tại cơ quan ngoài phổi nghi mắc lao.

Triệu chứng toàn thân:

- Sốt nhẹ hoặc sốt cao kéo dài.

- Gầy sút cân, mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm.

Triệu chứng tại cơ quan tổn thương: tùy theo cơ quan mắc lao mà có các triệu chứng lâm sàng cụ thể trên các cơ quan đó.

Hình ảnh bất thường nghi lao trên X quang ngực

Ở người lớn:  

Hình ảnh của tổn thương lao, thường ở vị trí 1/3 trên của phổi như đông đặc nhu mô phổi; hang lao. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh của tràn dịch màn phổi; nốt lao và xẹp phổi.

Đông đặc nhu mô thùy trên phổi phải. Đầu mũi tên là rãnh liên thùy, giúp thấy rõ giới hạn của thùy trên. Hình ảnh hang lao trong vùng phổi đông đặc ở thùy trên (mũi tên phía trên).

Ở trẻ em:

Hình ảnh nghi ngờ lao trẻ em trên X quang ngực có thể gặp là: hạch to ở rốn phổi; hạch to vùng trung thất (trong lồng ngực); tổn thương hang; tổn thương nhỏ lan tỏa rải rác khắp phổi (còn được gọi là tổn thương “kê”); tràn dịch màng phổi. Ít gặp hơn có thể là đông đặc nhu mô phổi, mờ xung quanh rốn phổi.

Tổn thương kê tại phổi với các nốt nhỏ không đồng đều về kích thước, nốt bên phổi trái to hơn bên phải.

Lưu ý: Với sự tiến bộ của khoa học công nghệ ngày này, có thể sử dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo để hỗ trợ phát hiện các tổn thương nghi lao trên phim chụp X quang ngực.

Tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.

- Người có tiền sử chẩn đoán, điều trị bệnh lao.

- Người có rối loạn, suy giảm miễn dịch, như: bệnh tự miễn, nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài (Corticosteroid), hoá chất điều trị ung thư, hoặc mắc các bệnh suy giảm miễn dịch khác.

- Người mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, suy thận mạn...

- Trẻ em suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng và trẻ em chưa được tiêm phòng vaccine ngừa lao BCG.

- Người sống trong môi trường khép kín, thông gió kém, như: quản giáo, tù nhân, người bệnh tâm thần…

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.

- Nhân viên y tế, đặc biệt nhân viên y tế chuyên khoa lao và bệnh phổi.

2. Người mắc bệnh lao:

Bác sĩ sẽ chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh lao (chung cho lao phổi và lao cơ quan khác) khi:

+ Có bằng chứng vi khuẩn phù hợp với lâm sàng; hoặc

+ Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình phù hợp với lâm sàng.

Chẩn đoán xác định bệnh lao phổi:

Bác sĩ sẽ chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh lao khi phổi khi:

- Có bằng chứng vi khuẩn: tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao bằng một trong các xét nghiệm như: Nhuộm soi trực tiếp AFB; Sinh học phân tử, Nuôi cấy hoặc

- Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình: sinh thiết phổi, phế quản làm xét nghiệm mô bệnh học có tổn thương lao điển hình.

Trong trường hợp hiếm gặp, khi không có bằng chứng vi khuẩn và mô bệnh học nhưng có triệu chứng lao điển hình, hình ảnh gợi ý tổn thương lao, có nguồn lây, các test da hay máu dương tính, dựa vào đáp ứng với kháng sinh … thì bác sĩ cũng có thể chẩn đoán mắc bệnh lao.

Chẩn đoán phân biệt:

Đôi khi cần chẩn đoán phân biệt lao phổi với một số bệnh khác như nhiễm trùng hô hấp, viêm phổi kéo dài, hay tái phát (đặc biệt ở trẻ em), áp xe phổi, viêm phổi do Whitmore (do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei), ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh phổi do ký sinh trùng…

Chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV: 

Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV cũng tương tự như người không nhiễm HIV, căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao. Tuy nhiên cần lưu ý một số điểm sau:

- Người nhiễm HIV luôn cần được khám phát hiện tích cực lao thông qua hỏi bệnh, thăm khám để phát hiện các yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao và các dấu hiệu, triệu chứng nghi do lao.

- Hình ảnh nghi lao trên X quang có thể điển hình hoặc không điển hình tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, bất kì hình ảnh tổn thương nào trên phim X-quang đều phải nghĩ tới lao.

- Các xét nghiệm sinh học phẩn tử chẩn đoán lao nhanh như Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc TrueNat, TB-LAMP ... cần được ưu tiên chỉ định cho người nhiễm HIV nghi lao. Kết quả xét nghiệm Xpert Ultra vi khuẩn lao (+) ở người nhiễm HIV có giá trị chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1. Nguyên tắc điều trị bệnh lao

Nguyên tắc chung điều trị lao được áp dụng cho tất cả các thể lao, bao gồm:

1.1. Phối hợp các thuốc chống lao:

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn và triệt khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

- Đối với lao nhạy cảm thuốc phải phối hợp ít nhất 03 (ba) loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 02 (hai) loại trong giai đoạn duy trì. Đối với bệnh lao kháng thuốc, các thuốc phối hợp theo nguyên tắc riêng, tùy thuộc vào phác đồ.

1.2. Dùng thuốc đúng liều:

- Các thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc; nếu dùng liều cao dễ gây các biến cố bất lợi.

- Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

1.3. Dùng thuốc đều đặn:

- Các thuốc điều trị lao nhạy cảm tốt nhất được uống cùng một lần, vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt tác dụng cộng hợp, hấp thu và ổn định nồng độ thuốc trong máu tối đa.

- Các thuốc điều trị lao kháng thuốc: dùng thuốc 06 (sáu) ngày/tuần, đa số thuốc dùng một lần vào buổi sáng và cùng với bữa ăn. Một số thuốc có thể chia liều 02 (hai) lần trong ngày (sáng, chiều) để giảm biến cố bất lợi.

- Phải thực hiện điều trị thuốc lao có kiểm soát hàng ngày đối với tất cả người bệnh lao.

1.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian:

- Đối với lao nhạy cảm thuốc: giai đoạn tấn công nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

- Đối với bệnh lao kháng thuốc: thành phần và thời gian sử dụng các thuốc theo từng giai đoạn tùy thuộc vào từng phác đồ.

2. Phác đồ điều trị bệnh lao

Có 2 loại phác đồ là phác đồ điều trị dành cho lao nhạy cảm thuốc và phác đồ điều trị dành cho lao kháng thuốc. Tùy vào từng bệnh nhân mà bác sĩ sẽ lựa chọn phác đồ phối hợp các loại thuốc phù hợp. 

2.1 Các thuốc điều trị lao nhạy cảm thuốc:

Nhóm thuốc	Tên thuốc	Tên viết tắt
Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)	Isoniazid	H
	Rifampicin	R
	Pyrazinamide	Z
	Ethambutol	E
	Rifabutin	Rfb
	Rifapentine	Rpt hoặc P
	Streptomycin	S

 

Dưới đây là một vài phác đồ phổ biến trong điều trị lao nhạy cảm thuốc:

Phác đồ 2HRZE/4RHE (phác đồ 06 tháng - điều trị lao cho người lớn)
Chỉ định	Lao người lớn: chỉ định cho các trường hợp lao không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng bao gồm cả người nhiễm HIV và phụ nữ mang thai.
Không chỉ định	Không chỉ định phác đồ này với lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: sử dụng kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày; - Giai đoạn duy trì: kéo dài 04 tháng, với 03 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày.
Phác đồ 2HRZE/4RH (phác đồ 06 tháng - điều trị lao cho trẻ em )
Chỉ định	Lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc hoặc không nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng. Có thể sử dụng cho trẻ nhiễm HIV.
Không chỉ định	Không chỉ định phác đồ này với lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày; - Giai đoạn duy trì kéo dài 04 tháng với 02 loại thuốc: R, H; dùng hàng ngày.
Phác đồ 2HPMZ/2HPM (phác đồ 4 tháng - điều trị lao cho người từ 12 tuổi trở lên)
Chỉ định	Lao phổi ở người cân nặng lớn hơn hoặc bằng 40 kg, không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
Không chỉ định	Không chỉ định trong các trường hợp sau: + Lao ngoài phổi; + Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 dưới 100 tế bào/mm3; + Phụ nữ có thai, cho con bú.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, P, M, Z; dùng hàng ngày. - Giai đoạn duy trì: kéo dài 02 tháng, với 03 loại thuốc: H, P, M; dùng hàng ngày. - Lưu ý: cần uống Rifapentine trong khi ăn với thức ăn ít béo.
Phác đồ 2HRZE/2RH (phác đồ 4 tháng - điều trị lao cho trẻ em từ 3 tháng đến 16 tuổi)
Chỉ định	Chỉ định phác đồ này nếu thỏa mãn cả ba tiêu chí sau đây: 1. Tổn thương trên X-quang mức độ nhẹ 2. Xét nghiệm sinh học phân tử Xpert MTB/RIF hoặc Ultra âm tính, vết, rất thấp hoặc thấp, hoặc soi AFB âm tính 3. Dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng nhẹ, không cần phải nhập viện điều trị nội trú -Lưu ý: có thể sử dụng phác đồ này cho trẻ nhiễm HIV/AIDS.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: kéo dài 02 tháng, với 4 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày. - Giai đoạn duy trì: kéo dài 02 tháng, với 2 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày. - Có thể kéo dài thêm 02 tháng duy trì hoặc thay đổi phác đồ nếu trẻ không đáp ứng trên lâm sàng sau 04 tháng điều trị (ví dụ: không tăng cân, các triệu chứng bệnh lao không mất đi).
Phác đồ 2HRZE/10RHE (phác đồ 12 tháng - điều trị lao cho người lớn)
Chỉ định	Các trường hợp lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp ở người lớn và không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: kéo dài 02 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày. - Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, với 3 loại thuốc: R, H, E; dùng hàng ngày.
Phác đồ 2HRZE/10RH (phác đồ 12 tháng - điều trị lao cho trẻ em)
Chỉ định	Các trường hợp lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp ở trẻ em và không có bằng chứng kháng thuốc và không nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	- Giai đoạn tấn công: kéo dài 02 tháng, với 4 loại thuốc: H, R, Z, E; dùng hàng ngày. - Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, với 02 loại thuốc: R, H; dùng hàng ngày.
Phác đồ 6HRZEto (phác đồ 6 tháng - điều trị lao hệ thần kinh trung ương cho người từ 0 đến 19 tuổi)
Chỉ định	Lao hệ thần kinh trung ương (lao não - màng não) ở người từ 0 đến 19 tuổi không có bằng chứng kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc trên lâm sàng.
Không chỉ định	Không chỉ định cho người nhiễm HIV
Thành phần và hướng dẫn sử dụng phác đồ	Dùng thuốc hàng ngày liên tục 06 tháng, với 04 loại thuốc: H, R, Z, Eto (liều lượng thuốc theo phụ lục 6: bảng số 7, số 8 tài liệu này).

2.2. Các thuốc chống lao hàng 2 để điều trị lao kháng thuốc:

Bác sĩ sẽ đánh giá và lựa chọn phối hợp các thuốc trong phác đồ điều trị lao kháng thuốc tùy từng trường hợp cụ thể.

Nhóm thuốc	Tên thuốc	Tên viết tắt
Nhóm A: chọn cả 03 thuốc	Levofloxacin HOẶC Moxifloxacin	Lfx hoặc Mfx
	Bedaquiline	Bdq
	Linezolid	Lzd
Nhóm B: Thêm 01 hoặc cả 02 thuốc	Clofazimine	Cfz
	Cycloserine HOẶC Terizidone	Cs Trd
Nhóm C: bổ sung để hoàn chỉnh phác đồ khi không thể sử dụng một số thuốc nhóm A	Ethambutol	E
	Delamanid	Dlm
	Pyrazinamide	Z
	Imipenem-cilastatin HOẶC Meropenem	Ipm-Cln hoặc Mpm
	Amikacin (HOẶC Streptomycin)	Am(S)
	Ethionamide HOẶC Prothionamide	Eto hoặc Pto
	Para-aminosalicylic acid	PAS
Pretomanid		Pa

 

Lao kháng thuốc là gì?

Lao kháng thuốc là bệnh lao gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất kỳ thuốc điều trị lao nào. Lao kháng thuốc được phân loại như sau:

- Lao kháng đơn thuốc: Vi khuẩn lao chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một.

- Lao kháng nhiều thuốc: Vi khuẩn lao kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên, nhưng không kháng với đồng thời Rifampicin (R) và Isoniazid (H).

- Lao kháng H, nhạy R: Vi khuẩn lao kháng với Isoniazid nhưng nhạy với Rifampicin

- Lao đa kháng thuốc: Vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.

- Lao kháng Rifampicin: Vi khuẩn lao kháng với Rifampicin, có hoặc không có kháng thêm với các thuốc lao khác. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc và điều trị theo phác đồ đa kháng.

- Lao tiền siêu kháng: Lao đa kháng thuốc hoặc kháng Rifampicin và có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm kháng sinh Fluoroquinolones (bao gồm Levofloxacin hoặc Moxifloxacin).

- Lao siêu kháng thuốc: Lao đa kháng hoặc lao kháng Rifampicin và có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones và ít nhất một thuốc khác thuộc nhóm A (Bedaquiline, Linezolid...).

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Đối với lao nhạy cảm thuốc

Ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú

Nhìn chung những loại thuốc được sử dụng để điều trị lao nhạy cảm thường là dung nạp tốt và ít khi gây tác dụng phụ cho người mẹ và trẻ, tuy nhiên, việc giám sát biến cố bất lợi vẫn có vai trò quan trọng nhằm đảm bảo phát hiện nhanh chóng và xử lý kịp thời các vấn đề gặp phải.

- Cách ly mẹ và bé trong điều kiện có thể hoặc sử dụng biện pháp phòng lây nhiễm tùy theo mức độ nguy cơ lây nhiễm, đặc biệt trong những tuần đầu của giai đoạn tấn công.

- Giáo dục sức khỏe về kiểm soát nhiễm khuẩn, chú trọng vào phòng hộ cá nhân và thông khí.

a) Thời kỳ mang thai:

- Khi sử dụng phác đồ điều trị chuẩn 6 tháng 2RHZE/4RHE chỉ định dùng thêm vitamin B6 (Pyridoxin) liều 25mg hàng ngày đặc biệt ở những bệnh nhân có dùng INH.

- Steptomycine: gây độc tính trên tai ở trẻ sơ sinh do mẹ dùng steptomicine khi mang thai do Streptomicine ngấm qua nhau thai rất nhanh, vào tuần hoàn thai nhi và dịch nước ối. Trẻ sơ sinh có thể bị điếc với phản xạ ốc tai - mi mắt âm tính, ngoài ra có thể tổn thương dây thần kinh số VIII.

b) Thời kỳ cho con bú:

- Các thuốc lao hàng 1 có chuyển hóa, đi qua hàng rào máu não với nồng độ thấp, không khuyến cáo việc ngừng nuôi con bằng sữa mẹ trong thời gian uống thuốc.

- Levofloxacin được phân bố vào sữa mẹ sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch, có nguy cơ độc tính trên thai nhi. Thuốc có nguy cơ tổn thương sụn khớp trên trẻ nhỏ. Không dùng Levofloxacin/Moxifloxacin cho phụ nữ có thai cũng như trong giai đoạn cho con bú trừ trường hợp đặc biệt cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.

Ở người đang dùng thuốc tránh thai

Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nếu phụ nữ đang uống thuốc tránh thai điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin có thể chọn một trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.

Ở người bệnh lao có bệnh lý gan

Các thuốc điều trị lao có thể gây độc tính cho gan, bao gồm: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide và Levofloxacin, do đó cần lưu ý

a) Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:

- Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị.

- Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của người bệnh.

- Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.

b) Nếu người bệnh lao có bệnh gan mạn tính:

- Ethambutol và Fluoroquinilone được coi là an toàn với người mắc bệnh gan mạn tính.

- Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính không nên dùng phối hợp gồm Pyrazinamide, Isoniazid và Rifampicin, nên kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilone.

- Theo dõi men gan, cụ thể là ALT và AST hằng tuần ở tháng thứ nhất và thứ hai, và hai tuần một lần sau tháng điều trị thứ hai hoặc ngay khi có các triệu chứng của viêm gan.

c) Người bệnh lao có viêm gan cấp tính:

- Bệnh nhân có bệnh lao và đồng thời bệnh viêm gan cấp tính không liên quan đến bệnh lao hoặc điều trị lao (ví dụ như viêm gan siêu vi cấp tính). Bác sĩ sẽ đánh giá và đưa ra quyết định. Trong một số trường hợp, có thể cần phải trì hoãn điều trị lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã điều trị ổn định.

- Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc đang tiến triển. Bác sĩ sẽ cân nhắc lựa chọn sử dụng ít thuốc gây độc với gan.

d) Trường hợp người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc lao:

- Ngừng sử dụng những thuốc điều trị bệnh lao, vì có thể là nguyên nhân gây độc cho gan. Bác sĩ có thể xem xét sử dụng thuốc fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết, và điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da.

Người bệnh lao có suy thận

Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận.

Tùy mức độ của suy thận và bệnh nhân có đang chạy thận nhân tạo hay không, bác sĩ sẽ chọn phác đồ điều trị với liều lượng phù hợp.

Người bệnh lao mắc bệnh tiểu đường

- Điều trị cũng giống như đối với tất cả các bệnh nhân khác, tuy nhiên bệnh nhân tiểu đường có thể có biến cố bất lợi cao hơn và đôi khi ở mức độ nghiêm trọng hơn, ví dụ như bệnh lý thần kinh ngoại biên do tác dụng của thuốc Isoniazid và bệnh thần kinh mắt do thuốc Ethambutol. Do đó có thể dùng thêm vitamin B6: 10-25mg/ngày (Pyridoxin).

- Tiểu đường còn ảnh hưởng đến dược động học của một số thuốc chống lao, ví dụ làm giảm nồng độ Rifampicin trong huyết tương và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Có thể bs65nh nhân cần phải sử dụng insulin trong giai đoạn đầu điều trị thuốc chống lao để nhanh chóng âm hóa đờm và phòng ngừa tương tác thuốc. Nhóm thuốc ít gây tương tác với thuốc lao là Biguanide. Các thuốc Etformin, Metformin có thể gây tác dụng phụ đến hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và thận trọng những trường hợp suy gan, thận.

- Đảm bảo tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường trong máu hàng tháng, tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất.

Người bệnh lao kết hợp bệnh tiểu đường có suy thận

- Người bệnh lao mắc bệnh tiểu đường có suy thận, có tổn thương gan: Ưu tiên sử dụng insulin để kiểm soát đường máu.

- Điều trị lao cho người bệnh tiểu đường có biến chứng suy thận: Các loại thuốc sử dụng đầu tay (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide) và Ethionamid, Prothionamid hoàn toàn chuyển hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những bệnh nhân có suy thận. Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng cho bệnh nhân lao thường. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng.

Điều trị người bệnh đồng mắc lao và HIV/AIDS

 Nguyên tắc chung:

- Điều trị lao sớm và không được trì hoãn điều trị lao khi phát hiện đồng nhiễm HIV;

- Phác đồ điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS

- Cần lưu ý các tương tác giữa thuốc lao (đặc biệt là R), thuốc ARV và các thuốc khác mà người nhiễm HIV có thể sử dụng đồng thời (phụ lục 7);

- Phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV/AIDS. Trong quá trình điều trị lao, khi thay đổi phác đồ điều trị lao cần thông báo cho cơ sở điều tri HIV/AIDS để điều chỉnh phác đồ điều trị ARV phù hợp để đạt hiệu quả điều trị HIV/AIDS cho người bệnh.

2. Đối với lao kháng thuốc:

Đối với phụ nữ có thai:

- Tránh dùng thuốc tiêm. Phần lớn các thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng trong các phác đồ cho người bệnh mang thai, có thể rất độc hại đối với việc phát triển thính lực của thai nhi.

- Tránh dùng Ethionamide (prothionamide) vì có thể tăng nguy cơ buồn nôn và nôn mửa có liên quan đến tình trạng mang thai, và có thể gây dị tật thai nhi.

- Cân nhắc và hạn chế sử dụng Clofazimine.

Đối với người bệnh bị động kinh:

- Không dùng Cycloserine cho những người bệnh vẫn còn động kinh và chưa được kiểm soát triệt để bằng thuốc. Tuy nhiên, khi cần phải dùng thuốc này thì thuốc chống động kinh phải được điều chỉnh phù hợp.

Đối với trẻ em:

- Hạn chế Ethambutol về chỉ định và thời gian sử dụng.

- Không sử dụng thuốc tiêm.

Đối với lao màng não:

Lựa chọn các thuốc có khả năng ngấm tốt vào dịch não tủy, ưu tiên sử dụng kéo dài Lzd.

3. Kéo dài thêm thời gian điều trị bệnh lao:

Trong một số trường hợp đã điều trị đủ thời gian theo phác đồ chuẩn nhưng các xét nghiệm chưa trở về bình thường (ví dụ: lao màng não và một số thể lao ngoài phổi khác, lao phổi nặng, lao nhiều cơ quan…) có thể cân nhắc kéo dài thời gian điều trị.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

1. Phục hồi chức năng (PHCN):

Nguyên tắc:

- Phục hồi chức năng cho người bệnh lao màng phổi, lao não, màng não, lao cột sống và lao cơ, xương, khớp được tiến hành sớm ngay trong giai đoạn cấp.

- Cần tránh các bài tập làm nặng thêm cơn đau cho người bệnh, tạm ngừng PHCN nếu có đau sau tập luyện.

Các kỹ thuật phục hồi chức năng: Tùy vào bệnh lý lao ảnh hưởng đến cơ quan nào sẽ có những kỹ thuật PHCN tương ứng. Ví dụ như: Nhóm kỹ thuật tập thở, tập giãn cơ, tập cơ hô hấp, tập vận động tăng sức mạnh sức bền cơ ngoại biên…

2. Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng:

- Điều trị nâng cao thể trạng: truyền đạm, vitamin, v.v…

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan, thận: truyền dịch, thuốc hỗ trợ chức năng gan v.v.

- Dinh dưỡng trong bệnh lao: Lao khiến cho suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng và suy dinh dưỡng sẽ làm suy yếu hệ miễn dịch, từ đó làm tăng khả năng lao tiềm ẩn trở thành lao hoạt động. Sút cân ở người bệnh lao có thể là nguyên nhân của một số yếu tố, bao gồm ăn uống ít do không ngon miệng, buồn nôn và đau bụng; mất dinh dưỡng do nôn mửa, tiêu chảy hoặc các rối loạn chuyển hóa. BMI thấp (dưới 18,5 kg/m2) và sút cân là nguy cơ tăng tỉ lệ tử vong và tái phát bệnh lao. Do đó bệnh nhân lao cần được đánh giá, tư vấn và điều trị dinh dưỡng phù hợp.

3. Điều trị bệnh phối hợp:

- Trong quá trình điều trị lao luôn phải xem xét các bệnh phối hợp để điều trị người bệnh một cách toàn diện.

- Các bệnh phối hợp có thể là: đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng…

THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ LAO

Bệnh nhân được bác sĩ hẹn tái khám, thông thường là mỗi tháng.

1. Các lần tái khám:

a) Khám lâm sàng:

- Đánh giá tiến triển của bệnh (đáp ứng lâm sàng).

- Theo dõi cân nặng và chiều cao đối với trẻ em để điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng và đánh giá sự phát triển của trẻ.

- Phát hiện và xử trí các biến cố bất lợi của thuốc chống lao.

- Đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh và tư vấn hỗ trợ người bệnh.

- Phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng nghi ngờ lao kháng thuốc, thất bại điều trị.

b) Chỉ định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi:

Trong mỗi lần tái khám, bác sĩ có thể sẽ chỉ định các xét nghiệm cần thiết như X quang, siêu âm, CT scan, MRI… nhằm để:

- Đánh giá tiến triển của bệnh.

- Phát hiện và hỗ trợ xử trí các biến chứng của bệnh.

- Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc chống lao.

- Phát hiện lao kháng thuốc, thất bại điều trị.

- Phát hiện bệnh phổi mạn tính do nấm Aspergilus (CPA: Chronic pulmonary aspergillosis).

- Phát hiện các bệnh phối hợp khác…

Một số biến cố bất lợi thường gặp với thuốc chống lao:

Bệnh nhân có thể có một số biến cố bất lợi khi điều trị bằng thuốc chống lao như:

- Buồn nôn, nôn, đau, đau bụng

- Viêm dạ dày

- Đau khớp, sưng khớp

- Ngứa, phát ban ngoài da

- Sốc phản vệ

- Ù tai, chóng mặt, điếc

- Suy thận cấp

- Viêm gan

- Xuất huyết, tan huyết, giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi

- Giảm thị lực

- Biến cố bất lợi trên da mức độ vừa và nặng (phản ứng quá mẫn)

- Rối loạn điện giải

- Suy nhược cơ thể

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Kết quả	Định nghĩa
Thất bại	Người bệnh phải dừng hoặc thay đổi hoàn toàn phác đồ điều trị hoặc chuyển phác đồ mới do: - Không đáp ứng lâm sàng hoặc vi khuẩn học(*), hoặc cả hai; - Biến cố bất lợi; - Có bằng chứng kháng thêm thuốc khác.
Khỏi bệnh	Người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn khi bắt đầu điều trị đã hoàn thành liệu trình điều trị theo phác đồ hướng dẫn quốc gia, có bằng chứng đáp ứng vi khuẩn học(**) và không có bằng chứng thất bại.
Hoàn thành điều trị	Người bệnh hoàn thành liệu trình điều trị nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn khỏi bệnh hoặc tiêu chuẩn thất bại.
Chết	Người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trước hoặc trong quá trình điều trị lao.
Không theo dõi được (bỏ trị)	Người bệnh lao không được điều trị hoặc Người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 02 tháng trở lên.
Không đánh giá	Người bệnh lao không được đánh giá kết quả điều trị. Bao gồm các trường hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác và không có phản hồi kết quả điều trị, cũng như các trường hợp đơn vị báo cáo không biết kết quả điều trị của bệnh nhân. Không bao gồm các trường hợp không theo dõi được.
Điều trị thành công	Bao gồm khỏi bệnh và hoàn thành điều trị.

Ghi chú:

(*) Không đáp ứng vi khuẩn học: Là không âm hóa về vi khuẩn học hoặc có dương tính trở lại:

Vi khuẩn dương tính trở lại là trường hợp có ít nhất 02 mẫu cấy liên tiếp (đối với lao nhạy cảm thuốc và lao kháng thuốc) hoặc ít nhất 02 mẫu xét nghiệm đờm trực tiếp (đối với lao nhạy cảm) cách nhau ít nhất 07 ngày đều có kết quả dương tính sau khi đã âm hoá hoặc trên người bệnh được chẩn đoán lâm sàng (không có bằng chứng vi khuẩn) trước đó.

(**) Đáp ứng vi khuẩn học: Là âm hóa về vi khuẩn học và không có dương tính trở lại: Vi khuẩn âm hóa là trường hợp có ít nhất 02 mẫu nuôi cấy liên tiếp (đối với lao nhạy cảm thuốc và lao kháng thuốc) hoặc ít nhất 02 mẫu xét nghiệm đờm trực tiếp (đối với lao nhạy cảm) cách nhau ít nhất 07 ngày đều có kết quả âm tính.

Lưu ý: Xét nghiệm soi trực tiếp AFB thường được sử dụng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm sinh học phân tử, vẫn cần bổ sung xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (trước và trong quá trình điều trị) để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh lao.

LAO TIỀM ẨN

1. Chẩn đoán lao tiềm ẩn

Những người có nguy cơ lao tiềm ẩn như tiếp xúc gần, thường xuyên với người bị lao, hay những người có suy giảm miễn dịch (như HIV, nghiện ma túy, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kèo dài…) được chẩn đoán lao tiềm ẩn khi có cả hai tiêu chí:

- Kết quả test da (phản ứng lao tố Mantoux với tuberculin) dương tính hoặc xét nghiệm máu định lượng interferon gamma (IGRA) dương tính, và

- Bác sĩ đánh giá đây không phải lao hoạt động qua khám lâm sàng, chụp X quang ngực, xét nghiệm đờm

Thông tin về test da (test nội bì) để chẩn đoán lao tiềm ẩn:

Xét nghiệm nội bì với Tuberculine sử dụng kỹ thuật Mantoux (TST): để đo lường đáp ứng miễn dịch của cơ thể với kháng nguyên của vi khuẩn lao.

- Sử dụng bơm kim tiêm nhựa 1ml dùng 1 lần, kim cỡ 27 gauge tiêm trong da 0.1 ml Tuberculin PPD (protein tinh khiết chiết tách từ vi khuẩn lao) vào 1/3 trên, trước cẳng tay trái của người được chỉ định, nếu bị nhiễm lao sẽ có phản ứng dị ứng quá mẫn muộn tại nơi tiêm. Phản ứng sẽ xảy ra 48-72 giờ sau tiêm, giúp phát hiện tình trạng nhiễm lao trong cơ thể. Đọc kết quả phản ứng bằng cách xác định và đo đường kính ngang của cục sần.

Ảnh minh họa test da chẩn đoán lao tiềm ẩn. Nguồn: sciencephoto.com

- Người bệnh cần được tư vấn để quay trở lại đọc kết quả phản ứng trong khoảng 48-72 giờ sau tiêm. Khuyến cáo nên đọc kết quả tại thời điểm 65-72 giờ sau tiêm để có kết quả chính xác hơn.

- Lọ Tuberculine sau khi mở nắp có thể sử dụng được trong vòng 01 tháng, cần hủy bỏ sinh phẩm sau thời gian mở nắp 01 tháng hoặc khi sinh phẩm bị đổi màu hoặc hết hạn sử dụng.

- Tuberculine sau khi đã lấy vào bơm tiêm cần được tiêm ngay trong vòng 20 phút.

- Đọc kết quả phản ứng:

  + Phản ứng dương tính khi đường kính ngang của nốt sẩn đo được ≥ 5 mm.

  + Phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn < 5mm.

  (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất).

2. Điều trị lao tiềm ẩn

Bác sĩ lựa chọn phác đồ sẽ căn cứ vào một số yếu tố sau đây:

- Sự sẵn có của thuốc, cân nhắc độ tuổi, tính an toàn, và tuân thủ điều trị của người bệnh.

- Tiền sử dị ứng của người bệnh với các thuốc điều trị.

- Tình trạng nhiễm HIV và điều trị ARV.

- Tình trạng thai nghén hoặc dự kiến thai nghén thời gian tới, phương pháp tránh thai đang sử dụng.

- Các bệnh đồng mắc và các thuốc đang điều trị.

- Tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao kháng thuốc, kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân lao định hướng.

- Các khả năng có chống chỉ định: viêm gan đợt cấp, men gan tăng cao, bệnh thần kinh ngoại biên, v.v...

Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phổ biến:

- Phác đồ 6H: Điều trị hằng ngày bằng Izoniazid (H) trong 06 tháng. Phác đồ này áp dụng đối với cả người lớn, vị thành niên và trẻ dưới 10 tuổi.

- Phác đồ 3HP:  Điều trị hằng tuần bằng Izoniazid (H) và Rifapentine (P) trong thời gian 12 tuần (12 liều) cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên.

- Phác đồ 1HP: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 01 tháng (28 liều thuốc) cho người lớn và trẻ em từ 13 tuổi trở lên.

Lưu ý: khuyến cáo sử dụng phác đồ này trong một số trường hợp đặc biệt cần kết thúc điều trị lao tiềm ẩn trong thời gian ngắn (ví dụ: người nhiễm HIV trong các trại tạm giam, người chuẩn bị ghép tạng ...

- Phác đồ 3HR: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifampicin (R) trong thời gian 3 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em.

- Phác đồ 4R: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 04 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em.

- Phác đồ 6L: Điều trị hằng ngày bằng Levofloxacin (L) trong thời gian 06 tháng cho người tiếp xúc bệnh nhân lao kháng đa thuốc có nguy cơ cao nhiễm và mắc bệnh lao.

CÁCH PHÒNG BỆNH LAO

1. Các khái niệm cơ bản

Cơ chế lây truyền trong bệnh lao:

Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các hạt bụi nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao, các hạt bụi nhỏ có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi (hạt bụi nhỏ có đường kính khoảng 1-5 micrô-mét bay lơ lửng trong không khí khoảng từ vài giờ đến 24 giờ). Khả năng lây lan giảm mạnh sau điều trị từ 02 đến 04 tuần, do vậy phát hiện và điều sớm bệnh lao sẽ làm giảm lây lan trong cộng đồng.

Nhiễm lao: Là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của trực khuẩn gây bệnh lao ở người (MTB) nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.

Bệnh lao: Là tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây ra, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như ho, khạc đờm, sốt, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, sụt cân… hoặc cận lâm sàng tìm thấy vi khuẩn lao qua soi, nuôi cấy hay các kỹ thuật sinh học phân tử hoặc có bằng chứng mô bệnh học, hoặc được chẩn đoán dựa vào lâm sàng (không có bằng chứng vi khuẩn).

Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: 

Khoảng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao.

Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, gấp khoảng 20 lần so với những người không nhiễm HIV.

Một số yếu tố liên quan đến sự lây truyền bệnh lao

a) Các yếu tố môi trường: tập trung đông bệnh nhân, không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao dẫn tới tăng mật độ, số lượng vi khuẩn lao tại khu vực phơi nhiễm.

b) Thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao.

c) Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao.

d) Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, suy dinh dưỡng...

đ) Những người sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao.

2. Phòng bệnh lao

Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm:

- Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao (nhiễm lao).

- Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.

2.1. Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao

Dự phòng lây nhiễm lao trong hộ gia đình là áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn lao, như sau:

Thực hiện các biện pháp phòng tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:

- Người bệnh lao phải tuân thủ điều trị lao theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc để đạt hiệu quả điều trị, tránh nguy cơ lây nhiễm cho người xung quanh (đặc biệt là khi còn ho khạc ra vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính hoặc nuôi cấy dương tính…).

- Thực hiện tốt vệ sinh ho khạc:

• Dùng khăn giấy/ giấy vệ sinh để che miệng, mũi khi ho khạc rồi nhổ vào khăn giấy.
• Hủy ngay khăn giấy bằng cách đốt hoặc hủy trong bồn vệ sinh tự hoại.
• Rửa tay bằng xà phòng. Trường hợp không kịp lấy khăn phải che miệng bằng cánh tay, sau đó phải thay giặt áo.

- Hạn chế giao tiếp trực tiếp với người khác trong giai đoạn còn lây (có vi khuẩn trong đờm), đặc biệt là với trẻ em, người già và người bị suy giảm miễn dịch như HIV (+); tiểu đường hoặc người đang sử dụng thuốc làm giảm miễn dịch như corticoid…

- Nếu có điều kiện, người bệnh nên ở trong phòng riêng và tiếp khách ở ngoài trời.

- Người bệnh nên tắm rửa thường xuyên và giữ cơ thể luôn sạch sẽ.

- Người bệnh lao tránh đến những khu vực đông người như: dự đám cưới, đám giỗ hoặc tham gia giao thông công cộng…

- Đeo khẩu trang mỗi khi ra khỏi nhà, khi tiếp xúc với người khác. Khi phải nói chuyện với người khác không nên đứng ở vị trí đầu luồng gió.

- Không khạc nhổ bừa bãi, tuân thủ vệ sinh ho khạc mọi lúc, mọi nơi để không phát tán nguồn lây nhiễm ra môi trường.

Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh:

- Nhà của bệnh nhân lao cần được thông khí tốt, đặc biệt là trong những phòng mà bệnh nhân lao giành nhiều thời gian ở đó. Mở tất cả các cửa để tăng sự thông khí.

- Sử dụng thông gió tự nhiên là chủ yếu để không khí được lưu chuyển liên tục.

- Thường xuyên vệ sinh nhà cửa sạch sẽ để tránh ứ đọng không khí.

- Mùa hè có thể sử dụng thêm quạt để tăng thông khí. Nếu dùng điều hòa không nên sử dụng kéo dài, hàng ngày nên mở cửa thông khí ít nhất 01 giờ để tránh ứ đọng không khí chứa vi khuẩn trong phòng kín.

- Nếu gia đình người bệnh có điều kiện, có thể sử dụng thiết bị lọc khí trong phòng bệnh nhân để đảm bảo không khí luôn được làm sạch.

- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn…

2.2. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao

Tiêm vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin): do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện tại Việt Nam nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao.

Lọ vaccin BCG ngừa lao

Để vaccin có tác dụng cần:

- Tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng;

- Vaccin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ dây truyền đến từng liều sử dụng cho trẻ

a) Chỉ định tiêm vaccin BCG:

- Trẻ không nhiễm HIV: được tiêm cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 01 tuổi;

- Trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS;

b) Chống chỉ định tuyệt đối (Không được tiêm vaccin BCG) cho:

- Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh;

- Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng của bệnh HIV/AIDS;

c) Chống chỉ định tương đối:

- Trẻ đẻ non thiếu tháng;

- Đang nhiễm khuẩn cấp tính;

- Sau một bệnh cấp tính, nhiễm vi rút cúm, sởi;

d) Liều lượng và phương pháp:

- Đường tiêm: Tiêm trong da.

- Liều lượng: 0,05mg tương đương 1/10ml dung dịch, tại vị trí tiêm nổi vết sẩn đường kính 4-5mm.

Vị trí tiêm: vùng giữa 1/3 trên và 2/3 dưới, mặt ngoài chếch sau cánh tay trái, phía dưới vùng cơ Delta.

e) Diễn biến:

Phản ứng sau tiêm vaccin BCG ở trẻ sơ sinh. Ảnh: Getty

Sau khoảng 03 đến 04 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng đóng vảy, khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ màu trắng, có thể hơi lõm.

Sẹo sau tiêm vaccin ngừa lao BCG. Ảnh: Istockphoto

f) Biến chứng của tiêm BCG:

- Nốt loét to (đường kính từ 05 đến 08 milimet) làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch isoniazid (INH) 1%, bột isoniazid (INH) hoăc rifampicin tại chỗ.

- Viêm hạch: tỷ lệ dưới 1%, thường xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm, sưng hạch nách hoặc hạch trên xương đòn (thượng đòn) cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và vỡ có thể rò kéo dài trong vài tháng rồi lành tự nhiên. Khi hạch nhuyễn hóa có thể chích và rửa sạch, rắc bột Isoniazid (INH) hoăc Rifampicin tại chỗ. Không cần dùng thuốc chống lao đường lao toàn thân.

- Ở những trẻ phát triển thành bệnh thì cần đánh giá tình trạng miễn dịch và điều trị thuốc lao hàng thứ nhất (trừ Pyrazinamide).

Điều trị lao tiềm ẩn: Mục đích ngăn không cho nhiễm lao chuyển thành bệnh lao (xem phần điều trị lao tiềm ẩn).

 

BS. Trần Quốc Hùng

Ban Biên Tập Y Khoa Online

----------------------------------

Tài liệu tham khảo:

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis. Truy cập ngày 24/03/2025

https://hms.harvard.edu/news/which-strains-tuberculosis-are-most-infectious. Truy cập ngày 24/03/2025

https://www.cdc.gov/tb/index.html. Truy cập ngày 24/03/2025

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế năm 2024

https://medlineplus.gov/tuberculosis.html. Truy cập ngày 24/03/2025